- 所属少額短期保険業者の商号、名称または氏名：ミカタ少額短期保険 株式会社
- 代理店コード：900010207
- 財務局登録番号：035079002015
- 自己が所属少額短期保険業者の代理人として保険契約を締結するか、または保険契約の締結を媒介するかの別：媒介
- 自らの商号、名称または氏名：田村洸典
- お問い合わせ先：「kou.corp.web@gmail.com」
- 取扱える少額短期保険業者の数：1社（ミカタ少額短期保険 株式会社）
- 告知受領権・保険料領収権の有無：無
- 少額短期保険募集人試験合格番号：第20-10-0488号
